Wenn sich der Kreis schließt:
von der Spende zur Transplantation menschlicher Herzklappen
Seit diesem Jahr arbeiten die Sana Herzchirurgie Stuttgart und die Deutsche Gesellschaft für Gewebetransplantation (DGFG) gemeinsam in der Spende von Herzklappen und Blutgefäßen zusammen. Der Bedarf an diesen lebensverbessernden und z. T. lebensrettenden Transplantaten, sogenannten Homografts, ist hoch. In einem Interview mit der DGFG erläutern der Stellv. Ärztliche Direktor und Leitender Arzt für spezielle Herzklappenchirurgie Prof. Dr. med. Wolfgang Hemmer und Oberarzt Dr. med. Denis Merk die Situation zur Herzklappenspende und -transplantation im Klinikum.
Wann benötigt ein Patient eine menschliche Herzklappe?
Hemmer: Wir führen in der Sana Herzchirurgie relativ häufig sogenannte Ross-Operationen durch. Dabei handelt es sich um eine spezielle Operation für jüngere Patienten mit Aortenklappenerkrankungen. Die patienteneigene Pulmonalklappe wird als Aortenklappe eingesetzt. Für die dadurch fehlende Pulmonalklappe benötigen wir dann ein Transplantat. Die beste Herzklappe dafür kommt von einem menschlichen Spender. Auch bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern kommt die Spenderherzklappe zum Einsatz, da dort ebenfalls häufig die Aortenklappe betroffen ist.
Wo liegt bei Ihnen der aktuelle Bedarf an Herzklappentransplantaten?
Hemmer: Wir, in der Sana Herzchirurgie, benötigen insbesondere pulmonale Spenderklappen. Der Bedarf an diesen Spenderklappen liegt bei uns im Haus bei 40 bis 50 Transplantaten pro Jahr.
Wie lange müssen die Patienten im Durchschnitt auf ein Transplantat warten?
Hemmer: Die Patienten müssen bei uns nach Möglichkeit nicht lange auf die Herzklappen warten, weil wir diese Transplantate in einem mit Stickstoff gefülltem Cryo-Tank bei unter -180 °C lagern. Wir versuchen dabei immer, ausreichend Herzklappen in der Klinik vorrätig zu haben. Das heißt, wenn der Patient einen OP-Termin bekommt, sollte die Spenderherzklappe auch schon da sein. Es handelt sich dabei überwiegend um geplante Operationen. Es können aber auch mal dringendere Operationen anstehen, wie vor kurzem, wo ein Patient eine Endokarditis hatte, eine Entzündung der Herzinnenhaut. In solchen Situationen sind wir froh, wenn wir eine entsprechende Spenderherzklappe parat haben.
Herzklappen im Cryo-Tank
Herzklappen werden kryokonserviert, d. h. tiefgefroren bis zur Transplantation aufbewahrt. Um eine lückenlose Prozesskette zu gewährleisten und die Transplantatqualität nicht zu gefährden, sind für eine Lagerung Gefrierschränke oder Cryo-Tanks und zum Transport sogenannte Cryo-Shipper erforderlich. Die Sana Herzchirurgie Stuttgart verfügt über solch einen Cryo-Shipper und konnte vor kurzem mit diesem erstmals sechs Herzklappen aus der DGFG-Herzklappenbank in Kiel abholen. Die Temperatur in einem solchen mit Flüssigstickstoff gefülltem Cryo-Tank muss immer kleiner -180 °C sein. Steigt die Temperatur auf über -160 °C, kommt es zum Alarm. Eine strenge Temperaturüberwachung ist erforderlich. Alles wird ausführlich dokumentiert. Jedes Homograft hat einen eigenen Ausweis, wo drinsteht, wann es in der Klinik angekommen ist, in den Lagerungstank umgefüllt, daraus entnommen und dem Patienten am Ende implantiert wurde. In einem solchen Cryo-Tank können die Transplantate bis zu fünf Jahre gelagert werden. So haben die Kliniken genügend Zeit, das passende Transplantat für den Empfänger auszuwählen. Bei der Transport- und Lageralternative auf Trockeneis (-52 °C) hingegen muss das Transplantat innerhalb von fünf Tagen implantiert werden.
Was sind die Vorteile menschlicher Herzklappen?
Hemmer: Die menschliche Herzklappe, vor allem die Pulmonalklappe, ist Goldstandard für den operativen Ersatz der patienteneigenen Pulmonalklappe. Es gibt keine biologische Klappe, die eine bessere Haltbarkeit hat. Bei der mechanisch sehr viel stärker belasteten Aortenklappe ist das ein bisschen anders. Da sind die menschlichen Spenderklappen eher unberechenbar, da sie schneller verkalken können.
Wann kann der Patient nach einer solchen Operation wieder entlassen werden?
Hemmer: Wenn die Operation planmäßig verläuft und es keine Komplikationen gibt, sind die Patienten nach fünf bis sieben Tagen wieder zuhause.
Mit was für einer Haltbarkeit kann der Patient bei seinem Transplantat rechnen?
Hemmer: Über die Haltbarkeit der Transplantate haben wir einen sehr guten Überblick durch unser deutsch-holländisches Ross-Register. Da sind fast 2.500 Patienten eingeschlossen. Wir haben Langzeitverläufe von bis zu 25 Jahren. Damit können wir sehr gute Rückschlüsse auf die Haltbarkeit der Herzklappen ziehen. 90 Prozent der Patienten haben nach 15 Jahren noch immer ihre Herzklappe und mussten nicht nachoperiert werden. Bei kleineren Kindern degenerieren die Herzklappen allerdings schneller. Da hoffen die Kinderherzchirurgen auf die dezellularisierten Herzklappen. Diese werden in einem aufwändigen Verfahren von ihren Zellen befreit, so dass nur noch ein Grundgerüst übrigbleibt, das von Empfängerzellen rebesiedelt wird. Erst im Oktober wurde bei uns im Haus eine solche Herzklappe einem achtjährigen Jungen implantiert.
Ohne Spende keine Transplantation
Welche Bedeutung hat die Gewebespende in diesem Zusammenhang?
Hemmer: Die Gewebespende ist der einzige Weg, um an Homografts zu gelangen. Deswegen waren wir sehr froh, dass die DGFG auf uns zugekommen ist. Sie half dabei, mit uns gemeinsam ein Spendeprogramm aufzubauen. Somit tragen wir selber etwas dazu bei. Herr Dr. Merk hat jetzt schon zweimal ein Herz bei einem verstorbenen Patienten entnommen.
Merk: Die Kooperation mit der DGFG ist in diesem Jahr gestartet. Im August fand die erste Entnahme statt und im Oktober die zweite. Das darf gerne noch ein bisschen mehr werden, aber das hängt natürlich davon ab, wie groß die Bereitschaft der potenziellen Spender selbst oder der Angehörigen ist, einer Gewebespende zuzustimmen.
Hemmer: Das wird sicher mehr werden, wenn das Ganze angelaufen ist. Wir wollen das Spendeprogramm auch auf die anderen Stuttgarter Kliniken und Sana Häuser ausweiten.
Kooperation mit der DGFG eine Win-Win-Situation
Was ist das Besondere an der Kooperation mit einem gemeinnützigen Netzwerk wie der DGFG?
Hemmer: Das ist eine Win-Win-Situation. Die Versorgung mit Homografts verbessert sich und wir entnehmen, wenn die Einwilligung vorliegt, auch die großen Blutgefäße für die Gefäßchirurgie. Gewebespende ist einfach etwas Wichtiges in vielen Bereichen der Medizin, das man unbedingt unterstützen sollte – nicht nur im eigenen Interesse, sondern auch generell im Interesse der Gesellschaft. Und mit der DGFG funktioniert das bisher sehr gut. Die DGFG ist eine gemeinnützige Organisation, kein profitorientiertes Unternehmen.
Wie erfolgt die Zusammenarbeit mit der DGFG?
Merk: Gibt es einen potenziellen Spender, bekomme ich einen Anruf von DGFG-Koordinatorin Nea Dierolf aus dem Katharinenhospital. Ich schaue dann mal kurz über die Akte und entscheide, ob der Verstorbene geeignet ist. Dann entscheiden wir, ob es passt oder nicht. Wenn es passt, dann spricht Nea Dierolf mit den Angehörigen, informiert sie über die Abläufe und erfragt, wie der Verstorbene dazu gestanden hätte und ob eine Gewebespende durchgeführt werden soll.
Hemmer: Die Gespräche finden i. d. R. über die DGFG statt. Manchmal führen die Gespräche auch unsere Ärzte auf den Intensivstationen.
Merk: Das endgültige Gespräch führt dann immer die DGFG, die soweit auch alles organisiert. Sie sagt uns Bescheid, dass wir in den nächsten zwei oder drei Stunden entnehmen können. Der Leichnam wird entsprechend vorbereitet und dann gehen wir los und entnehmen das Herz und die Aorta mit einem OP-Team.
Hemmer: Weil das alles ganz steril entnommen werden muss. Da kommt dann noch eine OP-Schwester dazu mit dem ganzen Setting wie für eine richtige sterile Operation. Entnommen wird das kardiovaskuläre Gewebe in den Räumen der Pathologie.
Merk: Die Gewebespende wird dann steril verpackt wie bei einer Organspende und geht per Kurier an eine Gewebebank. Dort werden die Herzklappen aufbereitet und entschieden, ob das entnommene Gewebe für die weitere Prozessierung und letzten Endes auch Transplantation in Frage kommt. Das Blut des Spenders wird zwischenzeitlich in einem Labor untersucht, um Infektionskrankheiten des Spenders auszuschließen.
Menschliche Herzklappe besser als biologische Transplantate
Was sehen Sie für eine Zukunft für die Spende und Transplantation von Herzklappen?
Hemmer: Die Ross-Operation, für die wir die Herzklappen überwiegend brauchen, ist eine Operation, die dem Patienten ein sehr gutes Leben ermöglicht – ohne Medikamente und mit einer sehr guten Hämodynamik (Blutströmung) ähnlich wie bei einer biologischen Klappe. Das ist zwar eine aufwändige Operation, doch ich denke, die Berechtigung für jüngere Patienten ist da. Wir haben unser Alterslimit bei 60 Jahren, da bis zu diesem Alter die Wahrscheinlichkeit einer Nachoperation bei weitem geringer ist als bei einer biologischen Klappe. Wenn es natürlich irgendwann einmal biologische Klappen geben sollte, die auf Dauer halten, dann ist so eine Operation eigentlich nicht mehr notwendig. Aber das ist, glaube ich, noch nicht absehbar.
Was wünschen Sie sich für die Zukunft der Gewebespende?
Hemmer: Ausreichend Spender und ausreichend Herzklappen, die wir weiterverarbeiten können.
Möchten Sie uns noch etwas auf den Weg geben?
Hemmer: Wir sind froh, dass das gemeinsame Spendeprogramm mit der DGFG jetzt so gut angelaufen ist und ich denke, dass wir auf einem guten Weg sind, dass man die Spendezahlen auch noch steigern kann.
Das Interview wurde im Oktober 2017 geführt. Wir danken Prof. Hemmer und Dr. Merk für das Gespräch!
